厦门华厦学院职工
综合福利保险服务手册
(2019—2020年)
一、保险计划
1.1保险计划
保险责任大类 |
序号 |
保险责任项目 |
保险责任简要描述 |
保险金额 |
寿险保险 责任 |
（1） |
疾病身故保障 |
疾病（非重大疾病）导致身故，一次性给付 |
20万 |
意外伤害 保险责任 |
（2） |
意外身故保障 |
见保险责任描述 |
20万 |
（3） |
意外伤残保障 |
见保险责任描述 |
（4） |
意外伤害医疗保障 |
次免赔100元，合理医疗费用100%比例赔付。 |
2万 |
（5） |
交通意外身故保障 |
扩展承担自驾车责任 |
汽车交通意外保额10万；火车(含轨道交通)/轮船交通意外保额20万；航空交通意外保额50万 |
（6） |
交通意外伤残保障 |
扩展承担自驾车责任 |
健康保险 责任 |
费 用 型 |
（7） |
疾病住院医疗保障 |
含前后7天门诊，年免赔2万，统筹报销后医疗费用70%比例赔付。 |
100万 |
（8） |
特定疾病靶向药 医疗保障 |
高端款31种约定靶向药，按照约定比例赔付。 |
100万 |
津 贴 型 |
（9） |
重大疾病保障 |
50种重大疾病 |
30万 |
（10） |
疾病住院日额津贴 保险保障 |
无次免赔天数，年度累计上限不超过180天 |
150元/天 |
（11） |
意外住院日额津贴 保险保障 |
无次免赔天数，年度累计上限不超过180天 |
50元/天 |
（12） |
重大疾病住院津贴 保险保障 |
无次免赔天数，年度累计上限不超过180天 |
100元/天 |
1.2保险责任具体描述：
（1）疾病身故保障：
被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病（非重大疾病）导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
（2）意外身故保障：
被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
（3）意外伤残保障：
被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。
被保险人该次意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，视为已给付意外伤残保险金）应予以扣除。
每一被保险人的意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到其意外伤害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。
（4）意外伤害医疗保障：
被保险人在本保险有效期内每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，保险人就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用（不包含个人全额自费和部分自费费用），在扣除免赔额100元，按100%比例给付意外医疗保险金。
被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，保险人均按上述约定分别给付意外医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的意外医疗保险金额为限，累计给付金额达到其意外医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。
（5）交通意外身故保障：
被保险人在本保险有效期内以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具或因驾驶或乘坐7座（含）以下非营运机动车辆（非机动车、摩托车、农用车、客货两用车、货车、全挂、半挂汽车、专项作业车、三轮汽车以及所有7座以上汽车除外）期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其交通意外伤害保险金额给付交通意外身故保险金，对该被保险人保险责任终止。
（6）交通意外伤残保障：
被保险人在本保险有效期内以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具或因驾驶或乘坐7座（含）以下非营运机动车辆（非机动车、摩托车、农用车、客货两用车、货车、全挂、半挂汽车、专项作业车、三轮汽车以及所有7座以上汽车除外）期间因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本协议所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的，保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以其所投保的客运公共交通工具意外伤害保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付交通意外伤残保险金。
被保险人该次以乘客身份在乘坐所投保的客运公共交通工具期间因遭受意外事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重项目交通意外伤残保险金的，按较严重项目标准给付，但前次已给付的交通意外伤残保险金（投保前已有或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准》所列伤残的，视为已给付交通意外伤残保险金）应予以扣除。
每一类客运公共交通工具下的被保险人的交通意外身故保险金及交通意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的该类客运公共交通工具意外伤害保险金额为限，累计给付金额达到该类客运公共交通工具意外伤害保险金额时，对该被保险人保险责任终止。
（7）疾病住院医疗保障：
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自该被保险人本保险生效日起30日为等待期。被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。
被保险人因遭受疾病经医生确诊必须住院治疗的,在住院期间（含前后7天门诊）发生的合理住院医疗费用，以及被保险人在指定医院进行门诊肾透析、 恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗发生的合理特殊门诊医疗费用，经社保报销后，本公司在扣除约定的2万元免赔额后，按70%比例给付住院医疗保险金。
被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付住院医疗保险金，但累计给付天数不超过180日，且累计给付金额不超过该被保险人的保险金额，累计给付天数达到180日或累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。
本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构等）取得补偿，对于被保险人在指定医院住院期间发生的合理住院医疗费用，以及被保险人在指定医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗发生的合理特殊门诊医疗费用，本公司在扣除其它途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用在本合同约定的给付限额内按照约定的支付范围、免赔额和给付比例给付住院医疗保险金。
医疗费用指被保险人在指定医院住院期间或进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗发生的合理医疗费用，包括：
（一）床位费
指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用。
（二）药品费
指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。
药品费中不包含中草药费用。
（三）膳食费
指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。
膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
（四）治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用。其中，物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗；其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。
（五）护理费
指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
（六）检查检验费
指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
（七）手术费
手术指被保险人因疾病住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。
手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
（八）救护车使用费
指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。
（8）特定疾病靶向药医疗保障
被保险人经医院确诊初次罹患特定疾病的，对其在投保人与本公司约定的医院或药店实际支出的用于购买特定药品的费用，按本合同约定的给付比例，在约定的特定药品医疗保险金额限额内给付特定药品医疗保险金，直至约定的给付期间届满。特定药品医疗保险金给付期间起算日期以该被保险人于等待期后经医院确诊初次罹患特定疾病后首次购买特定药品的日期为准，除另有约定外，特定药品医疗保险金给付期间为1年。一次或多次累计给付的特定药品医疗保险金达到被保险人的特定药品医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人在投保前发生特定疾病的，本公司不承担给付特定药品医疗保险金的责任。
特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入特定药品医疗保险金支付范围。
药品序号（条款附表靶向药目录） |
被保险人参加社会医疗保险 |
1-19 |
药品费用发票自付部分的90% 但不超过发票总额的30% |
20-31 |
药品费用发票总额的70% |
药品目录:
序号 |
通用名 |
商品名 |
适应症 |
1 |
达沙替尼 |
施达赛 |
白血病 |
2 |
达沙替尼 |
依尼舒 |
白血病 |
3 |
甲磺酸伊马替尼 |
格列卫 |
白血病、胃肠间质瘤 |
4 |
甲磺酸伊马替尼 |
格尼可 |
白血病、胃肠间质瘤 |
5 |
甲磺酸伊马替尼 |
昕维 |
白血病、胃肠间质瘤 |
6 |
尼妥珠单抗 |
泰欣生 |
鼻咽癌 |
7 |
硼替佐米 |
万珂 |
多发性骨髓瘤、淋巴癌 |
8 |
重组人血管内皮抑制素 |
恩度 |
肺癌 |
9 |
盐酸埃克替尼 |
凯美纳 |
肺癌 |
10 |
盐酸厄洛替尼 |
特罗凯 |
肺癌 |
11 |
吉非替尼 |
易瑞沙 |
肺癌 |
12 |
贝伐珠单抗 |
安维汀 |
肺癌、结直肠癌 |
13 |
甲苯磺酸索拉非尼 |
多吉美 |
肝癌、甲状腺癌、肾癌 |
14 |
力妥昔单抗 |
美罗华 |
淋巴癌 |
15 |
依维莫司 |
飞尼妥 |
脑和神经系统恶性肿瘤、肾癌 |
16 |
醋酸阿比特龙 |
泽珂 |
前列腺癌 |
17 |
甲苯磺酸拉帕替尼 |
泰立沙 |
乳腺癌 |
18 |
曲妥珠单抗 |
赫赛汀 |
乳腺癌、胃癌 |
19 |
甲磺酸阿帕替尼 |
艾坦 |
胃癌 |
20 |
尼洛替尼 |
达希纳 |
白血病 |
21 |
克唑替尼 |
赛可瑞 |
肺癌 |
22 |
磷酸芦可替尼 |
捷恪卫 |
骨髓纤维化 |
23 |
维莫非尼 |
佐博伏 |
黑色素瘤 |
24 |
培唑帕尼 |
维全特 |
肾癌 |
25 |
阿昔替尼 |
英立达 |
肾癌 |
26 |
舒尼替尼 |
索坦 |
肾癌、胃肠间质瘤、胰腺癌 |
27 |
伊布替尼 |
亿珂 |
白血病 |
28 |
阿法替尼 |
吉泰瑞 |
肺癌 |
29 |
甲磺酸奥希替尼 |
泰瑞沙 |
肺癌 |
30 |
美妥昔单抗 |
利卡汀 |
肝癌 |
31 |
西妥昔单抗 |
爱必妥 |
结直肠癌、头颈部癌 |
（9）重大疾病保障
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自该被保险人本保险生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故导致初次发生重大疾病的无等待期。
被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。对投保人返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。
在本保险合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：
被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。
被保险人在投保前发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。
50种重疾目录:
恶性肿瘤 |
急性心肌梗塞 |
冠状动脉搭桥术 |
脑中风后遗症 |
重大器官移植术或造血干细胞移植术 |
终末期肾病 |
多个肢体缺失 |
严重III度烧伤 |
双目失明 |
严重脑损伤 |
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 |
急性或亚急性重症肝炎 |
严重原发性肺动脉高压 |
瘫痪 |
严重帕金森病 |
深度昏迷 |
良性脑肿瘤 |
严重运动神经元病 |
心脏瓣膜手术 |
重型再生障碍性贫血 |
双耳失聪 |
慢性肝功能衰竭失代偿期 |
语言能力丧失 |
严重阿尔茨海默病 |
主动脉手术 |
因职业关系导致的HIV感染 |
严重的多发性硬化 |
系统性硬皮病 |
严重的1型糖尿病 |
主动脉夹层血肿 |
严重冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
肾髓质囊性病 |
原发性硬化性胆管炎 |
系统性红斑狼疮 并发重度的肾功能损害 |
严重溃疡性结肠炎 |
脊髓灰质炎 |
重症急性坏死性筋膜炎 |
侵蚀性葡萄胎 |
非阿尔茨海默病所致严重痴呆 |
植物人状态 |
全身性（型）重症肌无力 |
慢性呼吸功能衰竭终末期肺病 |
埃博拉病毒感染 |
严重类风湿性关节炎 |
急性坏死性胰腺炎开腹手术 |
严重的原发性心肌病 |
胰腺移植 |
特发性慢性肾上腺皮质功能减退 |
严重哮喘 |
严重克罗恩病 |
|
（10）疾病住院日额津贴保险保障：
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自该被保险人本保险生效日起30日为等待期。被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。
在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：
被保险人在本保险有效期内因疾病经医院确诊必须住院治疗的，保险人按照其合理住院天数给付疾病住院日额津贴保险金。
疾病住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。
（11）意外住院日额津贴保险保障：
在本合同有效期内，保险人承担下列保险责任：
被保险人在本保险有效期内因意外伤害经医院确诊必须住院治疗的，保险人按照其合理住院天数给付意外住院日额津贴保险金。
意外住院日额津贴保险金累计给付日数最多为180日。累计给付住院日额津贴保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。
（12）重大疾病住院日额津贴保险保障：
投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自该被保险人本保险生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院治疗的无等待期。被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，保险人均不承担给付保险金的责任。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。
在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任：
被保险人在本保险有效期内初次发生重大疾病（50种，详见重大疾病责任描述），经医院确诊必须住院治疗的，保险人按其合理住院日数，按100元/天给付重大疾病住院日额保险金。
被保险人因同一原因多次住院治疗的，保险人均按上述约定给付重大疾病住院日额保险金，但累计给付日数最多为180日，累计给付重大疾病住院日额保险金的日数达到180日时，对该被保险人该项保险责任终止。
1.3被保险人的意外医疗及疾病住院医疗、特定疾病靶向药医疗保险责任中，若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构）获得的补偿，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额和给付比例给付保险金。
二、疾病住院医疗的特殊约定
2.1疾病住院医疗异地就诊约定：
2.1.1由于工作等原因长驻非投保地的被保险人，需按照投保当地社会基本医疗保险管理规定申办异地就诊申请，经投保当地社保管理机构审批同意后，保险人对发生在工作所在地二级以上公立医院的符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的异地就诊合理医疗费用按照疾病住院医疗责任约定承担相应保险责任；
2.1.2被保险人由于出差、休假期间确因病情需要，在非投保地二级以上公立医院因急诊、住院发生的医疗费用，保险人对符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的异地就诊合理医疗费用按照疾病住院医疗责任约定承担相应保险责任；
2.1.3理赔申请时需提供甲方公司人力资源或人事部门出具的出差、休假等证明资料；
2.2对于投保时告知已参加投保所在地社保的被保险人，若就诊时未使用当地社保卡，保险人不承担相应疾病住院医疗保险责任。
三、责任免除
3.1因下列情形之一，导致被保险人意外身故、伤残的，保险人不承担保险责任：
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
核爆炸、核辐射或核污染；
被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；
被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；
被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
3.2因下列情形之一，被保险人遭受意外事故导致人医疗费用支出的（或需要保险人给付津贴），保险人不承担给付保险金责任：
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
核爆炸、核辐射或核污染；
被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；
椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；
被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；
被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
猝死、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
3.3因下列情形之一，导致被保险人疾病身故的，保险人不承担保险责任：
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
被保险人主动吸食或注射毒品；
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
核爆炸、核辐射或核污染。
既往症
发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
3.4因下列情形之一，导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任：
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
被保险人主动吸食或注射毒品；
被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
核爆炸、核辐射或核污染；
遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
发生上述第一项情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。
发生上述其它情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。
3.5因下列情形之一，导致被保险人疾病住院医疗费用支出的（或需要保险人给付津贴），保险人不承担保险责任：
精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）；
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的
保险单中特别约定的除外疾病；
遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、精神病或精神分裂及其他先天性缺陷或疾病；
既往症
被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；
被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；
皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；
矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；
如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；
验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；
弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；
各种不孕不育症、性功能障碍；
不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关；
各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；
被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用；
检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；
非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用；
投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （主被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡主被保险人该项不作为除外责任）；
3.6因下列情形之一导致被保险人发生特定药品医疗费用支出的，本公司不承担给付特定药品医疗保险金的责任：
投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
被保险人主动吸食或注射毒品；
被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶机动车，或驾驶无有效行驶证的机动车；
战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
核爆炸、核辐射或核污染；
被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
既往症及保险单中特别约定的除外疾病。
3.7因下列投保前已患疾病（即既往症）及其并发症或已有伤残导致的保险事故为所有保障责任的责任免除：
被保险人本次投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病及其他未治愈疾病及其并发症或已有伤残的治疗和康复所发生的医疗费用支出。
其中，既往症指被保险人在本合同生效日之前所患知道或应当知道的有关疾病或症状。通常的情况为：
（1）本次投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。
（2）本次投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，仍有间断性用药或治疗的。
四、指定医院
4.1本协议约定的指定医院为当地社会基本医疗保险部门定点的二级（含二级）以上公立医院。但不包括作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
急诊可以到非指定医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意；
所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；
保险事故通知
5.1投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知保险公司。
5.2如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
5.3被保险人应在投保人与保险公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在就诊后3日内通知保险公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的，应向保险公司提出书面申请，保险公司在接到申请后3日内给予答复，对于保险公司同意在非约定的医院就诊的，保险公司按约定承担给付保险金的责任。
六、保险金的申请
6.1“意外身故保险金”的申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：
投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；
受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则需提供其与被保险人的关系证明；
国务院卫生行政部门规定的医疗机构或公安部门出具的被保险人死亡证明书；
如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
被保险人户籍注销证明、火化证明；
相关部门出具的意外事故证明（如交通管理部门出具《交通事故责任认定书》）等）；
受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
提供理赔申请资格确认表；
受益人为多人且授权给其中一人或他人进行理赔申请或领款的还需提供所有受益人签署的授权委托书。
6.2“意外伤残保险金”的申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：
投保人证明及保险单或其他保险凭证、保险金申请书；
被保险人和受益人身份证明；
保险人指定或认可的医院出具的门急诊病历复印件、出院小结、鉴定机构出具的伤残程度鉴定书；
受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
6.3“疾病身故保险金”的申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：
保险单或其他保险凭证及保险金申请书；
受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明；
公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；
被保险人户籍注销证明、火化证明；
受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
受益人为多人且授权给其中一人或他人进行理赔申请或领款的还需提供所有受益人签署的授权委托书。
6.4“重大疾病保险金”的申请
由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：
保险单或其他保险凭证及保险金申请书；
申请人的有效身份证件；
医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
6.5“疾病住院医疗保险金”的申请
由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
保险单或其它保险凭证；
受益人的有效身份证件；
医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；
医疗病历，包括但不限于病史描述、检查检验报告及药品明细和处方；
所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
6.6“特定药品医疗”保险金申请：
由特定药品医疗保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
保险合同；
保险金申请人的有效身份证件；
医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
特定药品医疗费用结算清单、原始发票；
购买特定药品的消费记录（同时作为首次购药日期凭证），包括但不限于刷卡凭据、收据、电子消费记录截图等；
如代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人的有效身份证件等文件；
所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
如投保人与本公司对需提供的证明和资料有其它约定的，按约定内容执行。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
6.7“住院津贴”保险金申请：
由申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
保险合同；
申请人的有效身份证件；
医院出具的入出院证明；
所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。
七、理赔服务
7.1保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对于理赔案件符合保险责任且无需进行物流与调查的，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，保险人在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。
对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
7.2理赔金给付方式
保险人在理赔期限内完成理赔后，直接委托银行将赔款划入受益人本人的银行帐户。
根据我国银行储蓄存款实名制规定，若主被保险人的银行卡遗失，须在第一时间到银行办理挂失，申请补卡或重新办卡，并立即书面告知保险人如下信息：姓名、身份证号码、原帐号和新帐号，经保险人书面确认后，其后的理赔金保险人将划入新的帐户。
7.3如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。
7.4人寿保险的受益人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
7.5人寿保险以外的其他保险的受益人对保险人请求给付意外伤害保险金和医疗保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
八、释义
8.1【外配药、代配药】
外配药指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。
代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。
8.2【无合法有效驾驶证照驾驶】
指以下情形：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
（5）公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证照驾驶的情况。
8.3【无有效行驶证】
指以下情形：
（1）未取得行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.4【客运公共交通工具】
指经相关政府部门登记许可的以客运为目的的民航班机、列车(包括客运列车、地
铁、轻轨列车)、轮船及汽车（包括公共汽车、电车、出租汽车）
8.5【当地】
指被保险人参加基本社会医疗保险的所在地，未参加社会医疗保险的指就诊所在地。
8.6【遗传性疾病】
指因为生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8.7【先天性畸形、变形或染色体异常】
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
8.8【未满期净保费】
净保费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的保险人各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的比例依照条款约定。未满期净保费＝净保费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。
8.9【住院】
指被保险人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
8.10【门诊单次就诊】
指一日（0时起至24时止）内在同一所医院就诊的门诊或急诊。
8.11【单次住院】
指在同一医院正式办理入院手续并连续接受治疗至正式办理出院手续。
8.12【意外事故】
指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
8.12【猝死】
指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
